I. zatia – Administrazio hondakinak eta eraginkortasun ezak

Hau da Osasun Gaietako Kontseiluaren lau ataletako serie bateko lehena, Osasun-Gastuari eta Balioari buruzko Osasun-Gastuari buruzko txostena kaleratu berri den, "Ekintzarako Bide Orria”. Pieza bakoitzak txostenaren lehentasunezko lau arloetako bat zehaztuko du, eta AEBek osasun-arloko gastuen hazkundea moderatzeko modu deliberatuagoan hartu dezaketen ikuspegiari buruzko gomendioak ematen ditu, balioa maximizatzen duten bitartean.

Otsailaren 3 On^rd, Osasun Gaietako Osasun Kontseiluak Osasunaren Gastu eta Balioari buruzko txostena kaleratu zuen, "Ekintzarako Bide Orria”. Osasun arloko 21 adituren arteko lau urteko azterketa, eztabaida eta lankidetzaren amaiera da, bakoitza industriako hainbat sektore ordezkatuz. Gure helburua ebidentzian oinarritutako ikuspegi bat hartzea zen gure nazioaren osasun-gastua gero eta handiagoa den ulertzeko, gastu horretatik lortzen dugun balioa eta gastuaren hazkundea moteltzen dugun bitartean balioa maximizatzeko gomendioak ematea.

Ahalegin honen burukide izan nintzen, Margaret Hamburg doktore FDAko komisario ohiarekin batera. 2019ko urtarrilean bidaia honi ekin genionean, bagenekien erronka zaila izango zela: osasun-gastua murriztea politika-arduradunek hamarkadetan adierazitako helburua izan da, horretarako ezer gutxi erakutsi gabe. Hala ere, gure zeregina are konplexuagoa bihurtu zen pandemiak eragindako osasun gorabeherak eta George Floyden hilketa tragikoak planteatu zituen Amerikako bizitzaren alderdi guztietan -osasunean barne- desberdintasunen behar den fokuarekin. Gure inguruko mundua aldatzen joan zen heinean, egokitzeko lan egin genuen, eta gure Kontseiluaren lana urtebetez luzatu genuen. Hilabete honetan gure txostena kaleratu dugu, lau urteko ikerketa eta lankidetzaren emaitza.

Lehenetsi genuen berehala ekintzarako ekin zitekeen txosten bat sortzea, ez apal batean utzi, eta denek nolabaiteko erabil zezakeen —bai erregulatzaile federalek bai estatukoek, hornitzaileek eta ordaintzaileek eta, oro har, sektore pribatuek— eta bi alderdi politikoen laguntza lor dezake.

Osasun sistemaren aldaketan zentratuz, identifikatutako palanketan eragina izango zuten proposamenak sartu genituen: prezioa zaintzeko, bolumena zaintzeko, nahastu zerbitzuen, eta hazkunde prezioa eta bolumena. Kanpoko adituekin azterketa, bilera eta elkarrizketa sakonen ostean, lehentasunezko lau arlotan zentratu ginen:

· Administrazioa arintzea,

· prezioen erregulazioa eta lehiarako euskarriak,

· gastuaren hazkunde-helburuak, eta

· Balioan oinarritutako ordainketa.

Artikulu honek administrazio-arrazteari buruz gomendatutako ekintzak zehazten ditu.

Administrazio-gastua eta hondakinak zehaztea: arazoaren irismena

Landu genuen politika-eremu bakoitzeko, lehenik eta behin, hura definitu nahi izan dugu. Osasun-arloko gastu administratiboak kontuan hartu ditugu, batean azaltzen den moduan laguntza laburrak gure azken txostenerako, "bi kategoria nagusi izango dira: fakturazio eta aseguruekin lotutako gastuak, erreklamazioen kudeaketa, dokumentazio klinikoa eta kodeketa eta aldez aurretiko baimena barne hartzen dituztenak, eta fakturazio eta aseguruekin lotutako gastuak, pentsa daitezkeenak. negozio orokorreko gastu orokor gisa eta kalitatea bermatzea, zerga bereziak eta irabaziak eta egiaztagiriaren kostuak barne hartzen ditu. Labur esanda, Harvardeko osasun arloko ekonomialari ospetsua eta David Cutler Kontseiluko kidea deitzen da, "sistema mediko bat martxan jartzeko kostu ez klinikoak".

Zalantzarik gabe, administrazio-gastu horietako batzuk ezinbestekoak dira sistemen eragiketetarako. Baina, zalantzarik gabe, hondakin handiak daude, osasun-emaitzetan inola ere laguntzen ez duten gastu gisa definitu genuena.

Estimazioen atributua 15-30 ehuneko osasun-gastu nazionalaren guztizkoaren administrazioari, gastu horren erdia gutxienez eraginkorra edo xahutzailea dela frogatuta. Horrek esan nahi du urtero 300-600 milioi dolar alferrik galtzen direla.

Nire tutore gisa, Princetoneko osasun arloko ekonomialari Uwe Reinhardt doktoreak bere liburuan azaldu zuen Salneurria, "Ekonomia garatuen artean beste herrialde batek ez du ia gastu administratiboetan osasun-laguntzarako Estatu Batuek bezainbeste gastatzen". Azken analisia Peterson Fundazioa aurkitu zuen AEBek 1,000 dolar baino gehiago gastatzen dituztela pertsona bakoitzeko administrazio-kostuetan, "beste herrialde aberatsen batez bestekoa baino bost aldiz gehiago eta prebentzio edo epe luzeko osasungintzan gastatzen duguna baino gehiago".

Gure gastu administratiboen hazkundearen tamaina gehiago jaso zen zati bat Robert Kocher doktoreak 2013an argitaratu zuen Harvard Business Review. Berak eta bere lankideek aurkitu zuten 22 urtetan (1990 - 2012) gure nazioko osasun sisteman langile kopurua % 75 hazi zela, baina gehiengo ikaragarria (% 95) medikuak ez diren postuetan zeuden. Izan ere, mediku bakoitzeko hamasei langile ziren medikuak ez zirenak, eta horietatik 10 "administrazio eta zuzendaritzako langile hutsak, harreragileak eta informazio-bulegoak eta bulegoko langileak" ziren. Amerikako osasun-laguntzaren administrazio-arloaren tamaina izugarria bihurtu zen.

Azken finean, datuak izan ziren gastu-eremu honi aurre egitera behartu gintuztenak. Baina denok ere izan genituen gure lantokian izan genituen erronkei buruzko istorio anekdotikoak, araudi-eskakizunak areagotuz, osasun-erregistro elektronikoak denbora asko eskatzen zutenak eta fakturazio, kredentzial eta aldez aurretiko baimen-izapide ugariekin. Alferrikako bikoizketak eta burokraziak ohikoak dira. Datuak bat datoz gure osasun-arloan bizitako esperientziekin.

Gomendioak

Administrazioa arintzea: prozesuen normalizazioa

Administrazioan gastatzeko zenbateko "egokia" eztabaidagai egon daitekeen arren, gure Kontseiluak oso adostu zuen gure egungo gastuaren ibilbidea gehiegizkoa zela eta ekintzarako prest zegoela.

Lehenik eta behin, kostu handiko lau arlotako prozesuak arintzean zentratu ginen: hornitzaileen direktorioa, kredentzialak eta aldez aurretiko baimena, baita erreklamazioak prozesatzeko ere, bakoitza aintzat hartzeak zama nabarmena sortzen du, estandarizatuko luketen teknologia-gaitutako zenbait urratsekin sinplifikatu daitekeena. datu-fluxua. Gure lehenengo gomendio multzoa honako hauek dira:

· Hornitzaileen direktorioetarako datuen bilketa – Estatuko eta federaleko legeek eskatzen dute osasun-planek kideei direktorioei sareko hornitzaileei buruzko informazioa ematea, eta hori erraztu liteke direktorioa informazioa trukatzeko plataforma bakarra erabiliz. Gaur egun, kalkulatzen da hornitzaileen direktorioak mantentzeak urtero 2.76 milioi dolar arte kostatzen dituela medikuen praktikak, eta plataforma bakar batek AEBetako praktikak gutxienez 1.1 milioi dolar aurrezten ditu urtean.

· Hornitzaileen egiaztagiriak eusteko datuen bilketa - Bi ospitaleek eta osasun planek egiaztagiriak egiten dituzte hornitzaileak hezkuntzan eta lizentzian eguneratuta daudela ziurtatzeko, baina edozein medikuk, medikuaren laguntzaileek edo erizainek frogatu dezaketen moduan, prozesu luzea izan daiteke, alboan uzten dituena onarpenaren zain daudenean. zaintza administratzea izan daiteke. Plataforma bakarra erabiltzeak hainbat osasun-planekin egiaztagiria errazteko praktika klinikoak ia % 40 aurreztu ditzake hilean egiaztatzeko kostuetan, prozesua sinplifikatuz.

· Erreklamazioen tramitazio zentralizatua – Banku-sektorearen konpentsazio automatikoaren eredua, zeinak bi aldeen artean dirua edo finantza-produktuen transferentzia seguru eta estandarizatua ahalbidetzen duena, osasun-laguntzako erreklamazioen konpentsazio zentralizatu batek fakturazio-informazioaren transmisio elektronikoa estandarizatuko luke hornitzaile eta ordaintzaileen artean. Harvardeko David Cutler-ek kalkulatu du ikuspegi honek urteko 300 milioi dolar aurreztu ditzakeela modu kontserbadorea, eta sistemako iruzurra modu eraginkorrean murriztea.

· Aurretiazko baimena emateko datuen bilketa – Aurretiazko baimena kostua kudeatzeko eta erabilera egokia bermatzeko garrantzitsua izan daitekeen arren, klinikoentzat ere astuna da. Lehenik eta behin, hori erraztu daiteke, aldez aurretiko baimena elektronikoki egin behar dela eskatuz, telefonoz edo faxez egin beharrean. Massachusetts eta Michigan bezalako estatu batzuk prozesu hau automatizatzeko edo normalizatzeko urratsak egiten ari dira dagoeneko.

Administrazioa arintzea: Kalitate Neurrien Harmonizazioa

Azkenik, lehentasunezko eremu honen barruan, Kontseiluak neurri-hornitzaileen neurriz kanpoko eta bikoiztutako multzoari buruzko neurriak hartzea gomendatzen du:

· Kalitate Neurrien Harmonizazioa Luzaroago – Kontseiluan kalitatea, datuak eta neurketak oso onartzen ditugu, baina gaur egun kalitate-neurrien neurrigabeko kopuruak eta aniztasun nahasgarriak nabarmen murrizten du gure gaitasuna sistema guztietan datuak modu eraginkorrean interpretatzeko, eta hornitzaileak alferrik zama egiten die. Adibidez, CMS-k 2,200 neurri eta neurketa baino gehiago erabiltzen ditu bere programetan bakarrik. Estimazio batek kalitatearen berri emateko kostuak urtean 15 milioi dolar jarri zituen hornitzaileentzat - normalizazioarekin erdira murriztu liteke guztira. Kalitate-neurriak harmonizatzeak industriaren laguntza zabala du, nahiz eta eragile askoren arteko koordinazioa beharko duen.

Beharra, adibideak eta hurrengo urratsak

Nire lankide eta lagunak, Vanderbilt osasun arloko ekonomialari Larry Van Hornek, aspaldian argudiatu du: "Aseguru sistema bat edozer finantzatzeko edo ordaintzeko aukeratuko zenukeen azken modua da". Eta hutsetik hasiko bagina, ziurrenik gure egungo sistema birdiseinatuko genuke. Baina errealistan gaur egungo egituraren barruan lan eginez, osasun-laguntza finantzatzen duen fakturazio- eta aseguru-aparatu konplexuari eusteko ezarri diren administrazio-zama batzuk sinplifikatuz has gaitezke. Politiko arduradunek, erregulatzaileek eta osasun arloko arduradunek lor dezaketen "fruitu baxua" da.

Era berean, gure osasun-sektorearen eraginkortasuna eta produktibitatea hobetzeko modua bilatzen duten sektore pribatuko berritzaile eta ekintzaileentzako gida gisa ere balio dezake. Frist Cressey Ventures-en nire esperientzian pentsatuta, hondakinak kentzen eta administrazio-osasunaren zama aldatzen ari diren teknologia-gaitutako enpresa batzuekin ari gara lanean:

· Adibide bat da memoria Health, hornitzaile, ordaintzaile eta farmazia-erakundeekin lankidetzan aritzen dena, lehendik dauden lan-fluxu klinikoak digitalizatzeko, urruneko arretarako ekimenak ahalbidetzeko, kideen konpromisoa laguntzeko eta entsegu klinikoen eragiketak bizkortzeko. Konpainiaren plataformak asistentzia-lan-fluxu konplexuak integratzen eta automatizatzen ditu, arreta-taldeei laguntza emanez, pazienteek jakinarazitako kezkak eta datuak modu adimentsuan aztertuz arreta-talde egokiko kideei eta pazienteei beren arreta-bidaietan bi norabideko komunikazio proaktiboa eskainiz.

· Beste bat da DexCare, sarbidea optimizatzeko plataforma bat, osasun-sistemei digitalki gaituta dagoen arreta eskalatzeko eta optimizatzeko beharrezko azpiegitura eskaintzen diena negozio-lerro ugaritan, eta horrela administrazio- eta kudeaketa-funtzio silatuen hondakinak eta eraginkortasunik eza ezabatuz.

· Carta Osasuna espazio honetan ere aldea eragiten ari da. Teknologia erabiltzen du klinikoen sorbaldetatik eguneroko eta denbora behar duten administrazio-zereginak kentzeko, datu klinikoen balioa aprobetxatuz, AI-k bultzatutako teknologia eta diziplina anitzeko aditu talde baten konbinazioaren bidez. Emaitza kalitate handiko eta fidagarriak diren datu-multzoak dira osasun-erakundeen ekimenetan erabiltzeko, eraginkorrago funtzionatzeko, asistentzia emateko optimizatzeko, pazienteen emaitzak hobetzeko eta medikuei beren lizentziaren goialdean praktikatzeko.

Hauek nire sektore pribatuko berritzaileen aldea eragiten duten adibide batzuk besterik ez dira. Baina eskala handiko aldaketarako, konpromisoa eta konpromisoa beharko ditugu gobernu federalaren eta estatuaren goialdean, eta osasun-arloko osasun-sistema nagusien artean.

Zor-sabaiaren eztabaidaren atzealdean gaur egungo giro politikoa koloreztatzen dutenez, legebiltzarkideei gomendioen bila gomendatzen diegu osasun-laguntzaren benetako aurrezpena lor dezaketen gomendioen bila, gastu federalaren gorakada zuzentzen duten bitartean. Era berean, espero dugu estatuek, demokraziaren laborategiek ere, kargu hori bere gain hartzea eta orain jokatzeak nola hobetu dezakeen kalitatea eta balioa osasungintzako gastuaren hazkundea modu eraginkorrean motelduz. Aldaketa hauek lortzea ez dela erraza izango aitortzen dugu Aldundi gisa, baina bide orri hau eskaintzen dugu aldaketa prozesuari ekiteko.