IV. zatia – Balioan oinarritutako ordainketa

Hau da Osasun Gaietako Kontseiluaren 2023ko otsaileko txostenari buruzko Osasun Gaietako Kontseiluari buruzko nire serieko laugarren eta azken atala.Ekintzarako Bide Orria”. Pieza bakoitzak txostenaren lehentasunezko lau arloetako bat zehazten du, AEBek osasun-arloko gastuen hazkundea moderatzeko, balioa maximizatzeko moduari buruzko gomendioak barne hartzen dituztenak. Ekimen honen kopresidente gisa aritu nintzen, Margaret Hamburg FDAko komisario ohiarekin batera. Azken pieza honek balioan oinarritutako ordainketari buruz gomendatutako ekintzak zehazten ditu. Egin klik hemen irakurtzeko 1. zatia, II III.

Azken urteotan, osasun-sektoreak aldaketa kulturala jasan du, balio hobeagoari eta arreta integralagoa lehenestea ez ezik, zerbitzu horiek nola ordaintzen diren ere. Zerbitzu ordainsari zorrozki ordaintzeko ereduen egunak –non medikuei edo osasun-zentroei ematen zaien zerbitzu bakoitzarengatik ordaintzen diren– gutxitzen ari dira. Eta balioan oinarritutako ordainketa-ereduak eremu publikoan zein pribatuan sartu dira.

Azkar hazten ari diren osasun-kostuak murrizteko ahaleginean, balioetan oinarritutako arreta- eta ordainketa-ereduek arreta handia jaso dute kostuak murrizteko duten ahalmenagatik, eta aldi berean emaitzak hobetzen dituzte. Eredu hauek forma eta tamaina askotakoak dira, arretaren kalitatea lehenesten duten antolamendu berritzaileak konbinatuz, emandako zerbitzu kopuruari baino. Eredu horien adibide batzuk honako hauek dira: ordainketa multzoa, arreta-erakunde arduratsuak eta baita kapitazio global osoa ere.

Baina balioan oinarritutako ordainketa ereduen sorrera ez da erronkarik gabe etorri.

Izan ere, eredu mota hauek ezartzearen etekina apala izan da, eta orain arte ez die aurrezpen handirik ekarri ordaintzaileei, hornitzaileei edo pazienteei. Eta ordainketa-eredu berezi hauen konplexutasuna eta aldakortasuna dela eta, nahiz eta berrikuntzarako egokia den ingurunea sortu, oso datu gutxi izan dira aurrerapenak edo jardunbide egokiak jarraitzeko erabil daitezkeen datuak.

Orain arte, gehienak ikerketa 2010eko Affordable Care Legearen arabera ezarri ziren arreta arduratsuko erakundeei (ACO) egotzitako aurrezkietan zentratu da. Ikerketek erakutsi dute Medicare-ren aurrezkiak pertsona bakoitzeko gastu osoaren ehuneko 1etik beherako ehuneko 6tik gorakoak direla. Eta ikerketaren emaitzak nahasten dira ordainketa-eredu sortatik lortutako aurrezkiak aztertzean. Kapitazio-ereduei buruzko datu gutxiago dago eskuragarri, ziurrenik AEBetako bidalketa-sistema gutxi daudelako itzulketa-iturri nagusi gisa kapitalizatutako ordainketak jasotzen dituztenak.

Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroek (CMS) uste dute balioetan oinarritutako ordainketarako ikuspegia birmoldatu behar dutela, hasierako ereduetatik jasotako ikasketen arabera. CMS lidergoak a-n azaldu zuenez 2021 Osasun Gaiak pieza, eredu gehiegi eskaintzeak balioan oinarritutako ordainketa "konplexuegia" bihurtu zuen eta batzuetan "pizgarri kontrajarriak, gatazkatsuak ere bai". Gainera, ereduen borondatezko izaerak "aurrezki potentzialak eta esku-hartze bat probatzeko gaitasun osoa mugatzen du, parte-hartzaileek diruz etekina aterako dutela uste dutenean aukeratzen dutelako eta galerak izateko arriskuan daudela uste dutenean ez egitea erabakitzen dutelako (edo inoiz ez sartu)". ”. Hain zuzen ere, erdia baino gehiago osasun-arloko ordainketak zerbitzuaren trukean oinarritzen dira oraindik.

Kritikariek azkar argudiatzen dute aurrezki xumeak balioan oinarritutako ordainketa-erreforman oinarrizko akatsen ondoriozkoak direla, baina Osasun Gaien Gastu eta Balioari buruzko Osasun Kontseiluak uste du aurrezki eza ikerketa eta esperimentazioa eskatzen duten diseinu eta ezarpen erronken ondorioa izan daitekeela. . Azken finean, Kontseiluak premia argia ikusi zuen balioan oinarritutako ordainketa-ereduek osasun-zerbitzuen kostua nabarmen murrizteko duten gaitasuna gehiago aztertzeko, aintzat hartuta zeregin kritikoa izan dezaketela fiskalki arduratsua den osasun-sistema bat garatzeko.

Jakinarazitako gutxieneko aurrezpena izan arren, baikor gaude balioan oinarritutako ordainketarekin esperimentatzeak emaitza positiboak emango dituela. Gainera, balioan oinarritutako ordainketak dira gure gomendioen artean, osasun-gastuaren hazkundea bultzatzen duten lau palankak aldi berean jorratu ditzaketen ikuspegi bakarra: 1) asistentzia-prezioa, 2) arreta-bolumena, 3) zerbitzuen nahasketa eta 4) hazkundea. prezioa eta bolumena.

Hona hemen gure lau gomendioak eredu horien etorkizuneko inplementazioa bultzatzeko:

1. Eredu gutxiago eta ordaintzaileen arteko lerrokatze hobea: Kontseiluak Medicare eta Medicaid Berrikuntzarako Zentroa onartzen du erabiltzen ari diren balioetan oinarritutako ordainketa-ereduen kopurua mugatzeko. Aldundiak lankidetza publiko eta pribatu gehiago bultzatzen du, batez ere tokian tokiko, eskualdean, gure komunitateen behar zehatzagoei erantzuteko eredu kopuru mugatu bat aukeratzeko eta ezartzeko.
2. Pazienteentzako pizgarri sendoagoak: Kontseiluak gomendatzen du pazienteak gero eta pizgarri gehiago izan ditzatela balioetan oinarritutako arreta lortzeko entitateetatik, hala nola, entrega sistema arduratsuak edo hornitzaile taldeetatik. Pizgarri horiek gaixoaren edo kidearen "blokeatzea" barne har dezakete beren zaintzaren ardura duen entrega-sistema zehatz batean.
3. Finantza- eta kliniko-arrisku-mailak handitu dira ordaintzaileentzat: Aldundiak finantza-arriskua areagotzea onartzen du, hau da, hartzaileen ardura duten aurrezki edo galeren zatia handitzea eta ordainpekoak arriskuan dauden zerbitzuen zabalera areagotzea, eta horrek entrega-sistemaren malgutasuna areagotuko du. Horrek entrega-sistemei zehaztasun handiagoa emango die gaixoen populazioak nola tratatu eta kudeatu zehazteko eta modu eraginkor eta eraginkorragoan egiteko.
4. Osasunaren determinatzaile ez-medikoei aurre egiteko pizgarriak aztertzea: Kontseiluak aitortzen du medikuak ez diren faktore sozial askok eragiten dutela pazienteek osasun-zerbitzuetan nabigatzeko moduan eta, azken finean, osasun-emaitzetan. Dagoeneko, ordaintzaile eta osasun sistema batzuk pazienteei laguntza eskaintzeko esperimentatzen ari dira etxebizitza, janaria eta garraio sistemak bezalako zerbitzuetara sartzeko. Pizgarri hauek zabalago eskaintzea gomendatu genuen.

Gomendio hauetako bakoitzaren azpian osasun arreta gure klinika eta ospitaleen lau hormetatik haratago hedatzen dela aitortzea dago. Faktore sozialak edo osasunaren determinatzaile ez medikoak oso lotuta daude osasunaren emaitzekin eta pazienteek arreta noiz eta zenbat maiztasunez eskatzen duten zehaztu dezakete.

Balioetan oinarritutako arreta-ereduen indargune ugarietako bat osasun-emaitza txarreko eragile ez-medikoei aurre egiteko eta pazienteei kalitate hobea, irisgarriagoa eta merkeagoa den arreta eskaintzeko gaitasuna da. Sektore publiko zein pribatuko balioetan oinarritutako erakunde asko ari dira dagoeneko hemen liderrak.

Adibidez, enpresek bezalakoak Monogram Osasuna – 2019an sortzen lagundu nuen enpresa batek (eta gaur egun presidente gisa) — balioetan oinarritutako arreta ereduak erabiltzen ditu giltzurrunetako arreta eraldatzeko eta oso etorkizun handiko esparruak garatu ditu, non pazienteen emaitzak hobetzeko gai diren, kostuak murrizten eta sarbidea hobetzen duten bitartean.

Monogramek hain arrakastatsua izan duen galdetu nionean hauxe esan zidan Mike Uchrin zuzendari nagusiak:

“Monogram-en balioetan oinarritutako arreta-eredua funtzionatzen ari da, gure esku-hartze klinikoak arreta handiz garatu ditugulako ebidentzian oinarritutako arreta-bide oso zehatzetara bideratzeko, pazienteen osasun-emaitzak hobetzeko ikerketa klinikoan frogatu direnak. Hala ere, Monogram-en balioetan oinarritutako arreta-eredua hedatu izana bultzatu duen alderdirik garrantzitsuena da gure finantza- eta kliniko-arreta-soluzioak egituratu ditugula giltzurrunen prebalentzia-tasa handiena duten aseguru-produktuen arau-, kliniko eta finantza-beharrei erantzuteko. eta gaixotasun polikronikoa - Medicare Advantage, Hautagarri Bikoitzeko Behar Berezien Planak eta Medicaid Hedapen Planak. Balioetan oinarritutako arreta-ereduan programazio-erregulazio-erantzukizun gakoa hartzen dugulako, kasu konplexuen eta gaixotasunen kudeaketan eta botiken terapiaren kudeaketan bezala, gobernuak babestutako osasun-planak harrera azkartzeko gai dira Monogramen arreta emateko zerbitzuak modu eraginkorrean eta eraginkorrean integratzen ditugulako. beren finantza-eskaintzetan, hornitzaileen sarean eta programa klinikoen arreta-ereduetan".   

Monogram-en balioetan oinarritutako arreta-plataformak pazienteak hezten eta laguntzen ditu, giltzurruneko gaixotasun kronikorako, azken faseko giltzurruneko gaixotasunetarako eta beste baldintza polikroniko batzuetarako diziplina anitzeko arreta zerbitzu integralak eskaintzen dituen bitartean. Eredu honek zerbitzuen balioa eta kalitatea lehenesten ditu. Eta, horrela, tratamendua merkeagoa egiten ari dira eta pazientearen esperientzia lehen mailan jartzen ari dira.

Enpresa berritzaile eta moderno hauentzat ez da soilik dirua aurreztea. Gainera, arretaren kalitate hobea eta arretarako sarbidea eskaintzea da. Eta hau da balioetan oinarritutako zaintzaren benetako balioa: pazienteek osasun-industrian nola nabigatzen duten aldatzeko eta osasun-laguntza eskuragarriagoa eta merkeago bihurtzeko gaitasuna.

Balioan oinarritutako ordainketa-ereduen potentziala izugarria dela uste dut. Eta, Kontseiluaren lau gomendio gakoak lehenesten baditugu, eredu hauek osasun-zerbitzuen kostu orokorrak sistematikoki jaisteko ahalmena dute paziente indibidualen kostuak, esperientziak eta osasun-bidaiak hobetzen dituzten bitartean.